Même si elle a détecté et stoppé un nombre record de fraudes, l’Assurance Maladie reste encore loin du compte.
L’Assurance Maladie a présenté les résultats de la lutte contre les fraudes menée en 2024. Grâce à une stratégie toujours plus efficace, ce sont 628 millions d’euros de fraudes qui ont été détectées et stoppées, un montant record, en hausse de près de 35 % par rapport à 2023.
Le montant des fraudes évitées est en forte hausse cette année, représentant 263 millions d’euros non détournés grâce à la prévention et aux nouvelles actions de contrôle a priori.
Toutefois, selon un rapport de la Cour des Comptes, le montant des fraudes aux prestations de l’assurance-maladie peut être estimé entre 3,8 Md€ et 4,5 Md€, soit plus du tiers du déficit de la branche en 2023. La majeure partie de ces montants relève de la fraude des professionnels de santé. Si les montants de fraude détectés par la Cnam sont en net progrès, ils restent encore trop éloignés de la fraude estimée et la Cour estime qu’un changement d’ampleur est nécessaire.
Arrêt de travail : 42 M€
L’année 2024 a été caractérisée par un accroissement significatif des résultats issus des contrôles des fraudes aux arrêts de travail, qui ont permis de détecter et stopper 42 millions d’euros de fraudes (soit 2,4 fois plus qu’en 2023). Cette hausse s’explique principalement par une recrudescence des faux arrêts de travail vendus sur les réseaux sociaux, avec des kits « prêts à l’emploi » composés de faux arrêts – souvent de plusieurs mois – et de faux certificats de travail. L’objectif de ces kits est de détourner directement l’argent public de l’Assurance Maladie et non pas d’obtenir des jours d’arrêts de travail de manière frauduleuse.
Ces fraudes ayant été rapidement repérées, des contrôles approfondis et ciblés en amont du paiement des arrêts de travail ont été déployés et renforcés tout au long de l’année. Les montants détectés au titre des faux arrêts de travail s’élèvent ainsi à près de 30 millions d’euros en 2024, contre 8 millions d’euros en 2023 : 60 % des montants des fraudes ont pu être stoppés avant le versement des indemnités journalières par l’Assurance Maladie. Les contrôles approfondis sur les arrêts de travail ont également permis de détecter et stopper 11 millions d’euros de préjudice lié à l’exercice d’une activité non autorisée par le médecin pendant la période.
Risque numérique
Les risques liés au numérique ont donc représenté un axe fort de mobilisation, notamment via la création de pôles d’enquêteurs disposant de nouveaux pouvoirs : des prérogatives de police judiciaire qui doivent permettre de gagner en rapidité et en efficacité dans la lutte contre les fraudes. Si la détection des fraudes commises par les professionnels de santé a globalement augmenté (+ 26 % d’évolution sur les résultats, comparé à 2023), le préjudice détecté et stoppé lié aux fraudes aux audioprothèses a bondi, multiplié par plus de cinq en 1 an pour atteindre 115 millions d'euros (contre 21 en 2023). L’Assurance Maladie a durci les sanctions en multipliant les radiations et les refus de conventionnement de centres d’audioprothèses et en engageant des poursuites pénales. Les centres de santé, toujours sous surveillance, ont fait l’objet de contrôles qui ont permis de détecter 39 millions d’euros de fraudes et ont conduit au déconventionnement de 30 centres, contre 21 en 2023. Les fraudes commises par les assurés représentent également un axe majeur de vigilance, notamment sur les arrêts de travail : les fraudes aux indemnités journalières (IJ) ont grimpé en 2024, représentant 42 millions d’euros contre 17 millions en 2023.
La politique de fermeté face aux fraudeurs a abouti à une hausse significative des poursuites engagées : près de 20 000 actions contentieuses ont été menées en 2024, soit le double de l’année précédente, parmi lesquelles plus de 8 400 procédures pénales et 7 000 pénalités financières.
Dans le même temps, l’Assurance Maladie a déployé de nouveaux outils pour faciliter le repérage des fraudes. Asafo-Pharma, un téléservice à disposition des pharmaciens, leur a déjà permis de signaler plus de 7 300 suspicions de fausses ordonnances depuis son introduction dans les officines en août 2024. Un nouveau dispositif d’authentification des arrêts de travail a également vu le jour : les Cerfa 3 sécurisés, dont l’utilisation sera obligatoire en juin 2025, ont pour objectif d’endiguer le foisonnement des fraudes aux indemnités journalières. Ces avancées marquent un tournant décisif dans la stratégie de lutte contre les fraudes, en garantissant une traçabilité accrue et une réduction drastique des risques de falsification.
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